E-mail: optimisty@bk.ru
|
 Желудочно-пищеводный рефлюкс и рефлюкс-эзофагитРефлюкс-эзофагит представляет собой повреждение слизистой пищевода, обусловленное забросом желудочного или кишечного содержимого в пищевод. Желудочно-пищеводный рефлюкс осуществляется при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод возрастает при: - переполненном желудке (после еды, при стенозе привратника , парезе желудка , гиперхлоргидрии); - нахождении желудочного содержимого вблизи кардиального отверстия (положение лежа, наклоны вперед, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); - повышении внутрижелудочного давления ( ожирение , беременность , туго затянутый пояс ). Причиной снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера могут быть вызван лекарственными средствами (бета-адреностимуляторы, аминофиллин, нитраты, антагонисты кальция), эзофагитом. Рефлюкс-эзофагит является следствием желудочно-пищеводного рефлюкса. Он развивается тогда, когда под действием соляной кислоты, пепсина или желчи нарушается защитная функция слизистой пищевода. При легком эзофагите изменения слизистой сводятся к инфильтрации ее гранулоцитами, в том числе эозинофилами, гиперплазии базального слоя эпителия и удлинению сосочков собственной пластинки слизистой. Эндоскопическая картина может оказаться нормальной. При эрозивном эзофагите эзофагоскопия выявляет выраженную гиперемию и отечность слизистой, кровоточивость, линейные эрозии, экссудат. Фиброз пищевода и сужение просвета пищевода приводят к появлению рубцовой стриктуры пищевода . Она наблюдается примерно у 10% больных рефлюкс-эзофагитом. Короткие стриктуры (от 1 до 3 см) обусловлены рефлюксом и развиваются в дистальном отделе пищевода вблизи перехода плоского эпителия в цилиндрический. Еще одно осложнение рефлюкс-эзофагита - цилиндроклеточная метаплазия, или синдром Баррета (замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим). Она, в свою очередь, может осложниться язвой пищевода и рубцовой стриктурой нижней или средней трети пищевода . У 2-5% больных развивается аденокарцинома пищевода , которой предшествует дисплазия цилиндрического эпителия . Исследования последних лет продемонстрировали большую распространенность цилиндроклеточной метаплазии , что объясняет повышенную частоту аденокарцином в области пищеводно-желудочного перехода. Клиническая картина Характерный симптом - изжога . Ее причиной является попадание желудочного содержимого на воспаленную слизистую пищевода. У части больных наблюдается атипичная или напоминающая стенокардию боль в груди . В то же время рефлюкс-эзофагит может протекать и без изжоги, и без боли. Дисфагия указывает на развитие рубцовой стриктуры пищевода . В большинстве случаев появлению дисфагии на протяжении многих лет предшествует изжога, однако у трети больных первым симптомом заболевания служит дисфагия . Быстро нарастающие дисфагия и похудание характерны для аденокарциномы пищевода . Эрозии пищевода и язва пищевода вызывают кровотечения. В отсутствие эзофагита желудочно-пищеводный рефлюкс обычно клинически не проявляется. При выраженном рефлюксе желудочное содержимое достигает глотки и полости рта и становится причиной ларингита, утренней хрипоты, аспирации. Частая аспирация чревата аспирационной пневмонией, пневмосклерозом, бронхиальной астмой. Диагностика При подозрении на рефлюкс-эзофагит необходимо подтвердить наличие, оценить степень и установить характер желудочно-пищеводного рефлюкса; подтвердить наличие и оценить степень эзофагита; выяснить причины заболевания. Обследование включает сбор анамнеза, рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью, эзофагоскопию, биопсию слизистой, пищеводную манометрию и различные специальные пробы. Заподозрить желудочно-пищеводный рефлюкс можно уже на основании анамнеза. Спонтанный заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод во время рентгенологического исследования свидетельствует о выраженном рефлюксе. Рефлюкс-эзофагит и его осложнения диагностируют с помощью рентгенологического исследования с бариевой взвесью, эзофагоскопии, биопсии слизистой и пробы Бернштейна. Рентгенологическое исследование при неосложненном эзофагите обычно неинформативно, но позволяет выявить осложнения - рубцовую стриктуру пищевода и язву пищевода . Стриктура средней трети пищевода, глубокая язва и злокачественная опухоль - осложнения цилиндроклеточной метаплазии эпителия . При рефлюкс-эзофагите введение соляной кислоты провоцирует изжогу, в то время как введение физиологического раствора проходит без последствий. У здоровых людей соляная кислота изжоги не вызывает. Проводить обследование в полном объеме всем больным рефлюкс- эзофагитом нет необходимости. Если рефлюкс незначительный, наблюдается непостоянно, а клиническая картина типична, может оказаться достаточно консервативного лечения. При выраженном рефлюксе и сомнениях в диагнозе показаны рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, эзофагоскопия, пищеводная манометрия и суточная пищеводная рН-метрия. Лечение При неосложненном рефлюкс-эзофагите больному, во-первых, рекомендуют похудеть, спать на кровати с приподнятым на 10-15 см изголовьем и устранить факторы, повышающие внутрибрюшное давление. Больному советуют отказаться от курения, употребления жирной пищи, кофе, шоколада, спиртных напитков, мяты, апельсинового сока, а также от привычки запивать еду большим количеством жидкости. По возможности отменяют препараты, расслабляющие гладкие мышцы, в частности антагонисты кальция . При незначительном рефлюксе и легком рефлюкс-эзофагите может оказаться достаточным прием внутрь по мере необходимости Н2-блокаторов - циметидина, 300 мг, ранитидина, 150 мг или фамотидина, 20 мг. При выраженном рефлюксе и тяжелом рефлюкс-эзофагите необходимо строго придерживаться перечисленных выше рекомендаций. Н2-блокаторы принимают внутрь регулярно и в более высоких дозах: циметидин , 300 мг 4 раза в сутки; ранитидин, 150 мг 2 раза в сутки; фамотидин, 20 мг 2 раза в сутки. При недостаточной эффективности Н2-блокаторов назначают метоклопрамид , 10 мг, или цизаприд, 10-20 мг внутрь за 30 мин до еды и на ночь. Эти средства повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и ускоряют опорожнение пищевода и желудка. Метоклопрамид может вызвать экстрапирамидные расстройства . Установлено, что эрозии пищевода заживают быстрее всего при лечении омепразолом, 20-40 мг/сут. Препарат ингибирует Н+,К+-АТФазу обкладочных клеток, тем самым подавляя секрецию соляной кислоты в желудке. Лечение рефлюкс-эзофагита проводят длительно, в течение 3-6 мес или дольше, если симптомы быстро возобновляются. Особого внимания заслуживают больные с цилиндроклеточной метаплазией эпителия (независимо от наличия язвы пищевода ). При желчном рефлюкс-эзофагите помимо перечисленных мероприятий общего характера назначают препараты, нейтрализующие желчные кислоты, - холестирамин, алюминия гидроксид, сукральфат. Особенно эффективен сукральфат , обладающий также свойствами цитопротектора. Лечебные диеты При желудочно-пищеводном рефлюксе исключают продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, - шоколад, жирную пищу, ветрогонные вещества ( мята колосовая, мята перечная), а также продукты, раздражающие слизистую ЖКТ, - кофе , апельсиновый и томатный соки. Эффективны также снижение веса (при ожирении), прием антацидных средств (омепразол). Кроме того, больным рекомендуют не ложиться в течение 3 ч после еды. Обратите внимание: Прием Омепразола снижает кислотность в желудке. Из-за снижения кислотности плохо усваивается магний и кальций, т.к. для их усвоения нужна кислая среда. Из-за плохого усвоения магния плохо усваивается калий и витамин В12. Следует контролировать и своевременно восполнять содержание этих важных веществ в организме. |
